微医构筑“城市HMO”体系，中国模式破解慢病管理的世界性难题

“在数字健共体系统里，我们基层医院跟上级医院信息共享。上级医院的医生会参与会诊、转诊，将来还能实现社区医院把患者检验样本送到上级医院，由上级医院统一检验，数据回传到基层医院，让患者能安心留在基层医院治疗。”

天津市中塘镇社区卫生服务中心副主任魏承发介绍，目前通过建立“健共体慢病管理中心”，基层医院还丰富了糖尿病相关并发症筛查项目，目的是“以筛促防”，让并发症早发现早治疗。

魏承发所说的“数字健共体系统”即是天津市基层数字健共体“四朵云”平台。2020年1月,天津市政府与微医集团签署《数字健康战略合作协议》,天津市成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区。2020年4月，在天津市卫生健康委主导下，天津微医互联网医院与全市267家基层医疗卫生机构共同组建起以健康为中心的数字化城市HMO（健康管护组织）体系——天津市基层数字健共体。

该健共体通过落地统一的云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台，帮助基层医院为社区居民提供“防、诊、治、管、健”一体化健康服务。中塘镇社区卫生服务中心既是数字健共体的成员单位，也是天津市最早试点慢病管理中心的医院之一。

如何做好慢病管理一直是世界性难题。现在，随着健共体数字化城市HMO体系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20万名慢病患者纳入健共体慢病管理中心建档管理。据悉，慢病管理中心这种新模式将在今年底实现津城全覆盖，全市数十万糖尿病患者将最先受益。

“糖尿病的管理要先从生活方式上干预，再从药物上调整……”。魏承发介绍，至少70%的糖尿病患者通过调整饮食习惯或结构，20%的患者通过适宜的运动，再加上药物治疗，都能明显改善健康状况。只有不到20%的患者完全依赖药物去控制病情。“因此，提高患者自我管理能力至关重要。院内院外协同，不少患者用药减少了，医疗负担自然也就减轻了。”

数据显示，经过对慢病管理中心近一年的追踪管理，天津市基层数字健共体内试点基层医疗机构的糖尿病患者规范管理率已达76.93%，达到《“健康中国2030”规划纲要》设定目标。对此，患者最有发言权。仅在中塘镇，因参与健共体慢病管理中心建档入组管理，健康水平明显改善的糖尿病患者不胜枚举。

“面对你的是一位社区医生，但在她背后是一个专门的管护团队。”已参与健共体慢病管理中心建档入组管理的刘阿姨介绍，她的一名“糖友”身体不适，社区医生检查后认为他的并发症非常严重，必须迅速到三甲医院就诊。这位患者将信将疑，但为“图个安心”还是答应了，结果刚到医院就晕倒了……待他从ICU出院后，又被无缝衔接转回社区医院，以便做日常随访与观察。后来这名“糖友”逢人便说，是社区医生救了他一命！

现在，中塘镇的慢病患者都自发做起了义务宣传：身体不适先去社区医院，听家门口医生的准没错，毕竟社区医院现在和大医院是连着的。一直以来困扰各方的分级诊疗，在慢病管理领域悄悄“破冰”。

“最让人鼓舞的，是患者所有的数据指标每天都在向更好的方向发展。”天津市陈塘庄社区卫生服务中心主任张荣慧说。而在天津市西青区赤龙、中北以及南开区嘉陵道和河西区陈塘庄等开展试点的社区卫生服务中心，慢病患者健管效果也都是如此。

目前，天津市已有近50家社区卫生服务中心开展慢病管理中心试点，到2022年年底，随着健共体慢病管理中心在全市267家基层医院陆续落地，天津所有的“糖友”都将享受到“城市HMO”体系的数字化贴身服务。

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关键词： 世界性 HMO